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  这起事故主要有以下五个方面原因:一是送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置,按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”,而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。二是接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上,但事发前一天晚上,烧烤店员工为方便打扫卫生,卸下调压器,旋转移出“双嘴瓶”,但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位,员工误把液相阀当成了气相阀,并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用,极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。三是擅自拆装。事发当天晚上,店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味,相继两次擅自拆卸安装调压器,在第三次卸下调压器后又违规拆解,发现损坏后致电询问配送公司,但没有听从劝阻,自行购置劣质调压器又接回液相阀上。在第四次拆卸调压器时,由于未关闭阀门发生泄漏,此时本应紧急关闭阀门,却误将阀门反向开大,处置中又误拉连接软管,使接口进一步松动,导致泄漏加剧。四是泄漏爆炸。经模拟测算,泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%,达到爆炸极限,事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具,泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸,进而引发起火。五是伤亡扩大。没有组织疏散,烧烤店经理让店员赶快报警,但没有通知一、二楼顾客撤离,错失了人员逃生的最佳时机;唯一楼梯通道被堵,富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道,但实际只有1个,又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞,二楼部分被困人员无法通过该处逃生;二楼临街窗户被堵,店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙,又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵,造成“堵上加堵”,致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生,最终造成二楼被困人员伤亡扩大。

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  一是该坚守的安全红线没有守住。习近平总书记反复强调,人命关天,发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要非常明确、非常强烈、非常坚定。事故暴露出,一些干部对这个观念不够明确、不够强烈、不够坚定,松了红线、破了底线。各地区和有关部门任何时候都要有戒惧之心,坚决守牢守好红线,避免重蹈覆辙。二是该有的强烈责任感却放松懈怠。地方一些干部安全风险意识差,有的部门领导干部对“三管三必须”认识仍有差距,调查询问时一个“必须”也没有答对,更没有主动管主动查;有的执法部门只执法不检查,等着别人提交线索,执起法来还“放水”;有的部门日常排查整治不履职,一股脑地推给乡镇街道和基层网格员;有的行业主管部门把执法错当成安全管理的主要手段,认为自身没有执法权就不去管,导致行业安全管理悬空。这些问题不是能力问题,根子是责任心问题。安全生产是一项实打实的工作,必须强化风险意识、责任意识,始终绷紧神经,决不能有丝毫松懈、半点马虎。三是该全链条监管的却掉链断档。燃气安全涉及多个环节、多个部门,必须齐抓共管,哪一个掉了链子、出了问题,都会引发事故。宁夏住房城乡建设部门、银川市市政部门作为燃气主管部门,在牵头抓总这一环节上没有发挥好应有作用,相关部门没有形成合力,市场监管部门在气瓶管理环节上没有一抓到底,商务部门在餐饮行业管理上没有同步落实好管行业必须管安全的要求,综合执法部门、消防部门、公安派出所等在安全监督检查上不严不实。安全生产不是某一家的事,全过程全链条监督管理的特点非常明显,涉及到的所有部门都要从不同角度一起用心用力,只有各个环节都守住了,才能织密安全保障网。四是该用打非治违的硬措施没有硬起来。安全生产十五条硬措施专门突出强调打非治违,但银川市、兴庆区燃气领域违法行为猖獗,却没有得到有力整治。像铂澜公司没有燃气经营许可证、10名配送人员8人没有资格证,竟能自成立以来“一路绿灯”配送长达5年之久,而相关部门在城镇燃气安全排查整治等多次行动中从未到该公司检查执法,任其明目张胆公开违法。这也警示我们,执法手段一定要融进专项整治,完善协调联动机制,公开典型执法案例,以点带面推动严厉打击非法违法行为,确保整治成效。五是该抓实的安全基础没有抓到位。银川市之所以“黑气”和“黑气瓶”屡禁不止,与燃气规划布局、充装站点建设、农村用气等基础工作推进缓慢有很大关系,满足不了群众需求,催生了“地下”市场,安全隐患十分突出。信息化智能化在线监测监控是加强燃气安全的有效手段,事故暴露出宁夏回族自治区、银川市在这方面还有很大的欠账。事故还暴露出燃气充装、配送、使用单位安全教育培训严重缺位,员工不掌握基本的安全知识和技能。一分部署九分落实,干部是决定因素。这也警示我们,抓好干部队伍作风能力素质建设是确保安全成效最基本最基础的工作,否则发再多的文件、作再多的部署都会落空。

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