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铂澜公司作为经营配送企业未取得燃气经营许可证,擅自从事燃气经营活动,相关从业人员未经燃气管理部门培训考核。配送管理混乱,将不符合规定的50公斤“双嘴瓶”送至无气化装置、不具备安全用气条件的富洋烧烤店,并一次性配送2只,放任用户自行换瓶连灶。入户安检流于形式,未尽安全宣传义务,未告知50公斤“双嘴瓶”安全风险,未对不具备安全用气条件的富洋烧烤店停止供气。
这起事故主要有以下五个方面原因:一是送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置,按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”,而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。二是接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上,但事发前一天晚上,烧烤店员工为方便打扫卫生,卸下调压器,旋转移出“双嘴瓶”,但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位,员工误把液相阀当成了气相阀,并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用,极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。三是擅自拆装。事发当天晚上,店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味,相继两次擅自拆卸安装调压器,在第三次卸下调压器后又违规拆解,发现损坏后致电询问配送公司,但没有听从劝阻,自行购置劣质调压器又接回液相阀上。在第四次拆卸调压器时,由于未关闭阀门发生泄漏,此时本应紧急关闭阀门,却误将阀门反向开大,处置中又误拉连接软管,使接口进一步松动,导致泄漏加剧。四是泄漏爆炸。经模拟测算,泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%,达到爆炸极限,事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具,泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸,进而引发起火。五是伤亡扩大。没有组织疏散,烧烤店经理让店员赶快报警,但没有通知一、二楼顾客撤离,错失了人员逃生的最佳时机;唯一楼梯通道被堵,富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道,但实际只有1个,又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞,二楼部分被困人员无法通过该处逃生;二楼临街窗户被堵,店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙,又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵,造成“堵上加堵”,致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生,最终造成二楼被困人员伤亡扩大。
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陈春平同志作为负责安全生产工作和联系消防部门的自治区党委常委、政府副主席,未严格落实地方党政领导干部安全生产责任制规定,推进本地区安全生产特别是燃气安全工作不力,对自治区燃气安全整治工作滞后、流于形式等问题失管失察,对事故发生负有重要领导责任,应予严肃问责。
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